МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Cкачать: ms-word

Приложение 2

к Приказу Минздравмедпрома
России и Минобразования России
от 25.12.1995 № 369/641

Код формы по ОКУД

 

Код учреждения по ОКПО

 

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 162/У

(наименование учреждения)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

на ребенка, передаваемого на воспитание в семью,
по результатам независимого медицинского
освидетельствования

Ф.И.О. ребенка

 

Дата рождения

 

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз

 

 

 

 

 

Сопутствующие заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком

 

 

 

 

 

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель (руководитель учреждения)

 

члены комиссии *

 

 

 

от “ 200 года

М.П.

* Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).