ms-wordПРИЛОЖЕНИЕ № 4
В орган опеки и попечительства
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
| Гражданство | Документ, удостоверяющий личность: |
(когда и кем выдан)
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания)
,
| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
| прошу передать мне под опеку (попечительство) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
(подпись, дата)