Приложение 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.09.1996 № 332
Код формы по ОКУД  	

Код учреждения по ОКПО  	

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация
Форма № 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения Российской Федерации
10.09.1996	
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата  

Дата рождения  

Домашний адрес  

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать	
1. Терапевт	выявлено
не выявлено			
2. Инфекционист	выявлено
не выявлено			
3. Дерматовенеролог	выявлено
не выявлено			
4. Фтизиатр	выявлено
не выявлено			
5. Невропатолог	выявлено
не выявлено			
6. Онколог	выявлено
не выявлено			
7. Психиатр	выявлено
не выявлено			
8. Нарколог

______________________
9. Заключение терапевта о возможности быть опекуном.	выявлено
не выявлено
			
Примечание. В графе “Заключение” подчеркивается слово “выявлено” или “не выявлено”, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. № 542.