МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Cкачать: ms-word

Приложение 2

к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.09.1996 № 332

Код формы по ОКУД

 

Код учреждения по ОКПО

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 164/у-96

Утверждена
Министерством здравоохранения Российской Федерации
10.09.1996

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата

 

Дата рождения

 

Домашний адрес

 

Специалист Заклю­чение Дата осмотра Подписи врача и руково­дителя учреж­дения. Гербовая печать
1. Терапевт выявлено

не выявлено

2. Инфекционист выявлено

не выявлено

3. Дерматовенеролог выявлено

не выявлено

4. Фтизиатр выявлено

не выявлено

5. Невропатолог выявлено

не выявлено

6. Онколог выявлено

не выявлено

7. Психиатр выявлено

не выявлено

8. Нарколог

 

______________________

9. Заключение терапевта о возможности быть опекуном.

выявлено

не выявлено

 

Примечание. В графе “Заключение” подчеркивается слово “выявлено” или “не выявлено”, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. № 542.