ms-wordПриложение 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.09.1996 № 332
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация Форма № 164/у-96Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации 10.09.1996 |
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата
Дата рождения
Домашний адрес
| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
| 1. Терапевт | выявлено
не выявлено |
||
| 2. Инфекционист | выявлено
не выявлено |
||
| 3. Дерматовенеролог | выявлено
не выявлено |
||
| 4. Фтизиатр | выявлено
не выявлено |
||
| 5. Невропатолог | выявлено
не выявлено |
||
| 6. Онколог | выявлено
не выявлено |
||
| 7. Психиатр | выявлено
не выявлено |
||
| 8. Нарколог
______________________ 9. Заключение терапевта о возможности быть опекуном. |
выявлено
не выявлено
|
Примечание. В графе “Заключение” подчеркивается слово “выявлено” или “не выявлено”, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. № 542.